治疗肝细胞癌（HCC）应采用肝移植，而不是手术切除

译自：Vol. 58. No.1/ Jan. 2002 Contemporary Surgery

作者：Milan M. Kinkhabwala, MD
　
·手术切除是一种局部控制治疗，并不能治愈肝癌。肝移植是唯一肯定的治疗手段。

　　我们最近治疗了1例由于乙肝感染而引起肝硬化的亚洲男性患者。该患18个月前在本地一家医院曾进行HCC手术切除。医生认为手术后已无癌灶，用AFP及CT进行随访观察。最近的1次CT显示在残肝上有肿瘤复发，拟行肝移植治疗。不幸的是，他的复发灶为多发，且侵犯了血管，因此已不能做肝移植。

　　教训：不管外科医生多么有经验，手术切除并不能“治愈”肝硬化及HCC患者。这些患者无非进行了局部控制，别无其他。就象乳腺癌一样，局部控制仅是整个治疗计划的第一步。HCC是肝硬化的并发症。随时间推移，病毒（通常是甲、乙肝病毒肝炎）引起的肝硬化越来越重，密切观察病情将一无所得。唯一肯定的治疗是肝移植。如果有HCC, 则移植时间更为紧迫。

　　尽管手术切除后的效果已有所改善，但手术切除而未进行肝移植患者的远期生存率仍然很低，肝硬化患者的生存率仅为30～50％（非带瘤生存率）。肝硬化并发症导致死亡，死亡时患者的肝脏上往往有许多HCC病灶。如不进行肝移植，手术仅为姑息性治疗，真正的问题是，什么是最好的姑息性治疗。

　　多变量分析显示，瘤体总负荷及血管受累是预测复发的良好指标。满足肝移植标准（＜3个瘤灶，主要病灶5＜cm, 无血管受累）的HCC患者的预后与无HCC的患者相比并无显著不同。越来越多的证据显示，这种限制将进一步扩大，对生存率并无影响。

　　然而，一旦确诊立刻进行肝移植则是显著提高生存率的关键因素。审慎的采取多种治疗途径以缩小病灶以等待肝移植是目前的最好策略。在一些肝脏病医院里，肝硬化患者如果能进行肝移植的话，则不再进行常规的HCC手术切除。取而代之的做法是采用过渡性的局部治疗如消融、化疗栓塞或两者的结合。这些介入方法可控制治疗范围、可重复治疗、与手术相比并发症率低。HCC患者应当尽可能早的进行肝移植。

　　不幸的是，在我国某些地区，由于病情比较严重的2A级患者的数目较多，2B级患者几乎无供肝配额。这些地区的HCC患者很少能及时的接受肝移植。面对全球范围内不能治愈HCC患者的高死亡率，成人活体供肝者肝移植（live-donor liver transplantation）是在我们地区进行肝移植的有效手段。根据国内肝移植会议的最新数据，2000年纽约地区肝移植手术中，成人LDLT的比例超过25％，2001年将达到50％。

　　总之，在过去10年内HCC的治疗已有很大改观。对选择的HCC及肝硬化患者，尤其是有病毒感染史者，进行肝移植是一项肯定的治疗。不管是进行手术性或非手术性局部控制治疗，都必须考虑将来肝移植的可能性，因此要尽可能减少损伤。近来发展的成人LDLT将有助于HCC患者的早期肝移植。